25-Kulak ve Diş Ağrısı Çocukta Nasıl Görünür?

Davranış Değişimi Değil, Ağrı Olabilir mi?

Seri 2 — Davranışın Arkasındaki Sistem

Modül 5 — Sağlık, Ağrı ve Bedensel Yük

Yazı 25

Bazen çocuk bir anda değişir.

Daha huzursuz olur.

Daha çabuk öfkelenir.

Daha az temas ister.

Yemek sırasında gerilir.

Gece daha sık uyanır.

Başını bir yerlere dayar.

Kulağıyla oynar.

Ağzına daha fazla şey götürür.

Sessizleşir ya da tam tersi daha tepkisel olur.

Çoğu zaman ilk yorum şudur:

“Davranışı değişti.”

Ama bazen daha doğru soru şudur:

Bedende bir şey değişmiş olabilir mi?

Çünkü bazı değişimler önce davranışta görünür.

Ama asıl hikâye daha önce bedende başlamış olabilir.

Çünkü bazı çocuklar ağrıyı açıkça anlatamaz.

Ama ağrı onları anlatır.

Ve çoğu zaman ilk değişen şey davranış olur.

Bu yüzden bu yazının ana cümlesi şu olabilir:

Çünkü bazen çocuk ağrıyı anlatamaz.

Ama sinir sistemi anlatır.

Kulak veya diş ağrısı neden davranış değişimi gibi görünebilir?

Bu yazının temel sorusu şu:

Kulak veya diş ağrısı neden davranış değişimi gibi görünebilir?

Daha derin sorarsak:

Neden bazı çocuklar ağrıyı söylemek yerine davranışla gösterir?

Cevap, sinir sistemi ile beden farkındalığının kesişiminde yatar.

Çünkü ağrıyı söyleyebilmek için çoğu zaman üç basamak gerekir:

Bu her çocuk için kendiliğinden ve kolay olmaz.

1. Ağrıyı fark etmek

2. Ağrıyı anlamlandırmak

3. Ağrıyı ifade etmek

   
   

Bazı çocuklarda, özellikle nörogelişimsel farklılıklarda,

bu üç basamak arasında kopukluk olabilir.

Kelly Mahler’in interosepsiyon alanındaki çalışmaları da bize bunu düşündürür:

beden sinyal verir,

beyin ona anlam verir,

çocuk da buna göre cevap üretir.

Ama ortadaki aşama zorlanırsa sonuç şu olabilir:

Çocuk ağrıyı yaşar.

Ama onu cümleye çeviremez.

İşte o noktada bedenin dili değişir.

Çocuk “kulağım ağrıyor” demez.

Onun yerine daha huzursuz, daha kapalı, daha tepkisel ya da

daha dağılmış görünür.

Ve çoğu zaman çocuk yalnız değişmiş gibi görünür.

Oysa aslında bedeni yardım istiyordur.

Yani bazı durumlarda gördüğümüz şey

davranış sorunu değildir.

Ağrının davranışa çevrilmiş halidir.

Bedensel mekanizma

Kulak ağrısında genelde şu biyolojik durumlar olabilir:

• orta kulakta basınç artışı

• sıvı birikimi

• inflamasyon

• yutkunma ile artan ağrı

• özellikle yatınca belirginleşen rahatsızlık

Bu yüzden bazı çocuklar

:• yemek istemeyebilir

• çiğnemek istemeyebilir

• yutkunurken gerilebilir

• gece yatınca daha fazla huzursuzlanabilir

• kulağına dokunabilir ya da başını bastırmak isteyebilir

Diş ağrısında ise şunlar görülebilir:

• lokal inflamasyon

• sinir hassasiyeti

• sıcak–soğuk duyarlılığı

• çiğneme basıncıyla artan ağrı

• ağız içinde rahatsızlık ve baskı hissi

Bu durumda çocuk şunları yapabilir:

• sert gıdaları reddetme

• tek taraflı çiğneme

• ağzına obje götürme

• çenesini bastırma

• yanağını tutma

• başını dayama

• yeme sırasında birden huzursuzlanma

Ama burada asıl kritik nokta şudur:

Ağrı yalnız lokal bir his değildir.

Sinir sistemi için aynı zamanda tehdit sinyalidir.

Stephen Porges’in polyvagal çerçevesiyle bakarsak,

beden tehdit hissettiğinde sosyal açıklık azalabilir.

Bu yüzden bazı çocuklar ağrı sırasında:

• daha az göz teması kurar

• daha az oyun oynar

• daha az konuşur

• daha az temas ister

• daha çabuk taşar ya da daha çabuk kapanır

Bu her zaman davranış problemi anlamına gelmez.

Bazen sinir sisteminin enerji koruma ve yük azaltma tepkisidir.

Yani bazı çocuklarda ağrı yalnız can acıtmaz.

Bütün günün taşıma kapasitesini de düşürür.

Otizm çocuklarda ağrı neden daha zor fark edilebilir?

Burada interosepsiyon çok kritik bir alan haline gelir.

Bazı Otizm tanılı çocuklarda ya da beden farkındalığı düşük çocuklarda:

• ağrı daha geç fark edilebilir

• ağrı parçalı hissedilebilir

• ağrı isimlendirilemeyebilir

• ağrı söz yerine davranış değişimi olarak görünebilir

Antonio Damasio’nun çizgisinde söylersek:

Beden önce hisseder, beyin sonra anlam verir.

Ama anlam verme aşaması zayıfsa çocuk şunu diyemeyebilir:

“kulağım ağrıyor”

“dişim zonkluyor”

“çiğnerken acıyor”

Onun yerine:

• birden öfkelenebilir

• yemeyi bırakabilir

• daha az konuşabilir

• temastan kaçınabilir

• gece daha çok bölünebilir

Bunun birkaç nedeni olabilir:

1. İnteroseptif ağ farklılıkları

   Beden sinyali gelir ama net haritalanamayabilir.

   
   

   Sorun hissetmemek değil,

   hissettiğini anlamlandırmak olabilir.

   
   

2. Sensory gating / filtreleme farkı

   Bazı çocuklarda birçok sinyal aynı anda yüksek yoğunlukta gelebilir.

   
   

   Bu durumda ağrı tek başına ayırt edilmek yerine

   genel huzursuzluğun içinde kaybolabilir.

   
   

3. Duygu–beden isimlendirme zorluğu

   Çocuk hisseder ama bunu doğru kelimeye çeviremez.

4. “İyi hissetmiyorum” der ya da

   hiçbir şey demez.

   Ama davranışı değişir.

   
   

5. Regülasyon sırasının bozulması

   Bruce Perry’nin vurguladığı gibi:

   Regulation → Relationship → Reason

   
   

   Yani beden düzensizse, düşünme ve anlatma

   açılmaz.

   
   

   Önce beden rahatlamalıdır.

   
   

Bu yüzden bazı çocuklarda ağrı doğrudan cümleye değil,

davranışa dönüşür.

Tolerans penceresi:

Ağrı neden çocuğu daha çabuk taşır?

Her sinir sisteminin rahat çalışabildiği bir tolerans alanı vardır.

Bu alan içinde çocuk:

• dikkatini sürdürebilir

• oyuna girebilir

• beden sinyallerini işleyebilir

• ilişkiye açık kalabilir

• geçişleri daha iyi tolere edebilir

Ama ağrı bu pencereyi daraltabilir.

Pencere daraldığında bazı çocuklarda taşma görülür:

• öfke

• huzursuzluk

• hareket artışı

• itiraz

• kaçınma

• yemek sırasında sert tepki

Bazılarında ise kapanma görülür:

• sessizlik

• oyundan çekilme

• temasın azalması

• yavaşlama

• dikkat düşüşü

• daha az konuşma

Bu yüzden bazı günler aynı çocuk daha zor görünüyorsa

bu her zaman karakter değişimi değildir.

Bazen sinir sistemi daha dar bir kapasitede çalışıyordur.

Bu yüzden bazen sorun çocukta değil,

bedenin taşıyamadığı yükte aranmalıdır.

Ağrı neden bazen sessiz görünür?

Kulak ve diş ağrısı her zaman dramatik görünmez.

Her çocuk ağlamaz, bağırmaz ya da şikâyet etmez.

Bazı çocuklar ağrıyı daha sessiz biçimde yaşar:

• daha az oyun oynar

• daha az konuşur

• daha az tolere eder

• daha az temas ister

• daha erken dağılır

• yüz mimikleri değişir

• daha sessiz ama daha gergin görünür

Bu yüzden sessiz zorlanma hattı burada çok önemlidir.

Sakin görünen çocuk her zaman iyi hissetmiyor olabilir.

Bazen “nihayet sakinleşti” diye okunan şey,

aslında geri çekilmiş bir sinir sistemidir.

Bazı çocuklar patlayarak değil, eksilerek zorlanır.

Bu yüzden özellikle şu tablo küçümsenmemelidir:

• oyundan erken çıkma

• sessizleşme

• başını sıraya ya da koltuğa yaslama

• yemekten kaçınma

• temasın azalması

• cevapların kısalması

Bu yüzden bazen en büyük belirti,çocuğun eskisi kadar taşıyamamasıdır.

Bilimsel arka plan

Bruce Perry’nin nörogelişimsel modeli,

davranışı alttaki fizyolojik durumun bir çıktısı olarak ele alır.

Stephen Porges, sinir sisteminin güven–tehdit taramasının

davranışı doğrudan etkilediğini gösterir.

Allan Schore erken regülasyonun bedensel temellerini açıklar.

Daniel Siegel, regülasyonun ilişkisel ve bedensel bir zemin üzerinde

geliştiğini vurgular.

Mona Delahooke davranışı,

çoğu zaman nörofizyolojik durumun dışavurumu olarak okur.

Kelly Mahler, beden sinyali farkındalığı ile

davranış regülasyonu arasındaki ilişkiyi görünür kılar.

Barry Prizant davranışın çoğu zaman

bir iletişim biçimi olduğunu söyler.

Ross Greene ise çok net bir çerçeve sunar:

çocuklar yapabiliyorsa iyi davranırlar.

Bu çizgiler birleşince şu sonuç ortaya çıkar:

Kulak ve diş ağrısı yalnız lokal bir sağlık sorunu değildir.

Aynı zamanda:

• regülasyon

• dikkat

• oyun

• temas

• uyku

• geçiş toleransı

• sosyal açıklık meselesidir.

Günlük hayatta nasıl görünür?

Kulak veya diş ağrısı günlük hayatta çok farklı şekillerde görünebilir.

Aile şunları fark edebilir:

Bazen aile yalnız şunu hisseder:

“Bir şey değişti ama nedenini tam anlayamıyoruz.”

• gece sık uyanma

• başı yastığa bastırma

• kulağı çekme ya da kulağa götürme

• yüzle oynama

• diş sıkma

• yemek reddi

• özellikle sert gıda reddi

• tek taraflı çiğneme

• ani irritasyon

• açıklanamayan öfke

• temas kaçınma

• sessizleşme

• oyunun azalması

• başını dayama

• ağza obje götürme

• salya artışı

• yüz mimiklerinde değişim

• çiğnerken gerilme

Öğretmen açısından bakıldığında ise şu işaretler kıymetli olabilir:

• derste yüz ifadesinin aniden değişmesi

• çiğneme gerektiren besinlerden kaçınma

• başını sıraya yaslama

• sosyal karşılığın azalması

• daha az konuşma

• küçük uyaranlara daha hızlı tepki verme

Terapist açısından ise şu ayrıntılar dikkat çekebilir:

• ağız çevresinde hassasiyet

• yüz bölgesine dokunmada zorlanma

• seans sırasında bir tarafa yönelme

• çiğneme ya da oral görevlerde belirgin isteksizlik

• baş-boyun bölgesinde koruyucu duruş

En kritik işaretlerden biri şudur:

Yeni başlayan açıklanamayan davranış değişiminde,

özellikle uyku, yeme ve temas da değiştiyse,

bedensel ağrı olasılığı mutlaka düşünülmelidir.

En sık yanlış yorumlar

Kulak ve diş ağrısı en çok şu şekilde yanlış okunur:

Görünen: “Huysuzlaştı.”

Gerçek olabilecek: Ağrı arttı, tolerans penceresi daraldı.

Görünen: “İnat yapıyor.”

Gerçek olabilecek: Çiğnemek, yutkunmak ya da oturmak

rahatsızlık veriyor olabilir.

Görünen: “Dikkat çekmeye çalışıyor.”

Gerçek olabilecek: Beden alarm veriyor olabilir.

Görünen: “Temas istemiyor.”

Gerçek olabilecek: Dokunma ya da beden pozisyonu

rahatsızlık veriyor olabilir.

Görünen: “Problem davranış.”

Gerçek olabilecek: Sorun davranış değil, ağrıdır.

Bu yüzden yeni başlayan davranış değişiminde

şu soru çok değerlidir: Önce sağlık olabilir mi?

Bazen bu tek soru,çocuğa bakış biçimini bütünüyle değiştirebilir.

Erken uyarı işaretleri

Kulak ve diş ağrısında erken işaretler

çoğu zaman davranıştan önce gelir.

Şunlar erken sinyal olabilir:

• kulağa dokunma

• yüzle oynama

• ağza obje götürme

• başı dayama

• çene sıkma

• tek taraflı çiğneme

• gece artan huzursuzluk

• sert gıda reddi

• ani irritasyon

• açıklanamayan sessizlik

• yüz kaslarında gerginlik

• daha az oyun

• daha az temas

• yemek sırasında gerilme

• küçük taleplere daha düşük tolerans

Burada önemli olan şudur:

Yani çoğu kriz “birden” başlamaz.

Öncesinde beden çoktan konuşmuş olabilir.

Mini gözlem rehberi

Şunlara bakılabilir:

• Yemek sırasında belirgin bir değişim var mı?

• Özellikle sert ya da sıcak–soğuk yiyeceklerde zorlanma artıyor mu?

• Gece davranış değişiyor mu?

• Baş ve yüz bölgesine dokunma artıyor mu?

• Başını daha çok bir yere bastırıyor mu?

• Yeni davranışla birlikte uyku da bozuldu mu?

• Temas toleransı azaldığında aynı zamanda yemek ve uyku da değişti mi?

• Sessizleşme ile birlikte oyun ve sosyal karşılık da düşüyor mu?

• Çocuk ağrıyı sözle söylemiyorsa bunu hangi beden diliyle gösteriyor olabilir?

Amaç teşhis koymak değildir.

Amaç, beden ipuçlarını kaçırmamaktır.

Toparlanma süresi neden önemlidir?

Bazı çocuklar ağrıya rağmen günü bir süre tolere eder.

Ama sonra çöker.

Bu yüzden sadece şuna bakmak yetmez:

“Ağrı var mı?”

Şuna da bakmak gerekir:

Toparlanma ne kadar sürüyor?

Bazı çocuklarda şu tablo görülebilir:

okulda iyi → evde çöküş

Bu çoğu zaman yalnız davranış farkı değildir.

Yük sonrası toparlanma ihtiyacı olabilir.

Uzayan toparlanma süreleri:

• sinir sisteminin yük altında olduğunu

• ağrının sanıldığından daha büyük yaşandığını

• gün içindeki düzenleme maliyetinin arttığınıdüşündürebilir.

Bu çok sık kaçan ama çok değerli bir göstergedir.

Çocuğun kendi regülasyon stratejileri

Bazı çocuklar ağrı sırasında şu davranışları gösterebilir:

• yalnız kalma

• hareket etme

• baskı arama

• başını bastırma

• sert objeler çiğneme

• temastan kaçınma

• belirli pozisyonlarda kalma

• başını aynı tarafa dayama

Bunlar bazen sorun gibi görünür.

Ama bazen asıl soru şu olmalıdır:

Bu davranış çocuğun bedenini biraz rahatlatıyor olabilir mi?

Çünkü bazı davranışlar problem değildir.

Sinir sisteminin bulduğu geçici çözümdür.

Ve bazen çocuk sorun çıkarmıyordur.

Yalnızca bedenini taşımaya çalışıyordur.

Beden sinyali okuyamama günlük hayatta nasıl görünür?

Bazı çocuklarda beden sinyali fark etme güçlüğü yalnız ağrıda değil,

günlük hayatın birçok alanında görünür:

• birden patlama

• tuvaleti geç söyleme

• açlığı fark etmeme

• yorgunluğu geç anlama

• küçük ağrıları söylememe

• sürekli hareket ihtiyacı

• basınç arama

• akşam çöküşleri

• küçük değişime büyük tepki

• sessiz shutdown benzeri kapanmalar

Bu tablo bize şunu söyler:

Bu yüzden bazı şeyleri daha erken görmek istiyorsak,

davranıştan önce bedeni okumayı öğrenmemiz gerekir.

Bu yazının belki en önemli cümlesi

Kulak ve diş ağrısı bazı çocuklarda açık şikâyetle değil,

davranış değişimiyle görünür.

Bu yüzden davranıştan önce

bedeni düşünmek gerekir.

Bu yazı neyi hatırlatıyor?

Davranış = sonuç

Sinir sistemi = süreç

Beden = veri

Erken fark etmenin önemi

Yeni başlayan huzursuzluk, yemek değişimi, temas azalması,

uyku bozulması ve sessiz geri çekilme birlikte görülüyorsa,

önce karakteri değil ağrı olasılığını düşünmek daha doğru olabilir.

◉ Pusula

Bu yazıda şunu gördük:

Bazı davranış değişimleri, kulak ya da diş ağrısının dışa vurumu olabilir.

Yani bazı çocuklar “zor” oldukları için zor görünmez.

Bedende taşınamayan bir ağrı yükü olduğu için zor görünür.

Ana mesaj

Kulak ve diş ağrısı bazı çocuklarda açık şikâyetle değil,

davranış değişimiyle görünür.

Bu yüzden davranıştan önce bedeni düşünmek gerekir.

Okur için çıkarım

Yeni başlayan huzursuzluk, yemek değişimi, temas azalması, uyku bozulması ve sessiz geri çekilme birlikte görülüyorsa, önce karakteri değil ağrı olasılığını düşünmek daha doğru olabilir.

Günlük hayatta fark edilebilecek işaretler

Özellikle şunlara dikkat etmek kıymetlidir:

• gece sık uyanma

• kulağa dokunma

• çiğnemeden kaçınma

• tek taraflı çiğneme

• başı dayama

• ani irritasyon

• açıklanamayan sessizlik

• temas toleransında düşüş

• oyundan erken çıkma

• yemek sırasında gerilme

⬛ Mühür

Ağrı bazı çocuklarda kelimeyle değil,

regülasyon kaybı ve davranış değişimiyle görünür.

Kapanış

Bazen çocuk zor olduğu için zor görünmez.

Zorlandığı için zor görünür.

Bazen davranış değişmez.

Bedendeki yük değişir.

Bazen çocuk sakin olduğu için susmaz.

Artık taşıyamadığı için susar.

Bazen öfkeli olduğu için bağırmaz.

Sinir sistemi daraldığı için bağırır.

Ve bazen en önemli soru şu değildir:

“Davranışı nasıl durdururuz?”

Daha doğru soru şudur:

Beden ne anlatıyor?

Çünkü bazen çözüm davranışı düzeltmek değildir.

Ağrıyı fark etmektir.

Yeni başlayan huysuzlukta önce karakteri değil,

kulak–diş–beden hattını düşünmek gerekir.

Çünkü davranış bazen çocuğun karakteri değil,

bedenin geç gelen cümlesidir.

Ve bazen bütün farkı yaratan şey budur.

Bir Sonraki Yazıya Geçiş

Bir sonraki yazıda bu modül daha da derinleşecek:

Baş ağrısı ve migren çocukta nasıl görünür?

Çünkü bazı çocuklar ağrıyı açıkça söylemez.

Ama beden bunu davranış, dikkat, temas ve oyun üzerinden anlatır.

 → Sonraki yazı: 26- Baş Ağrısı ve Migren Çocukta Nasıl Görünür?

← Önceki yazı: 24-Reflü Çocukta Nasıl Görünür?

↑ Modül ana sayfasına dön

Faydalanılan Kaynaklar & Okuma Notları

Bu seri; sinir sistemi regülasyonu, beden farkındalığı, duyusal işlemleme, interosepsiyon, gelişimsel pediatri ve davranışın nörofizyolojik temeli alanındaki temel çalışmalardan yararlanılarak hazırlanmıştır.Amaç akademik tartışma üretmek değil; farklı disiplinlerden gelen bilgiyi çocuğu davranıştan önce beden perspektifiyle okumaya yardımcı olacak biçimde bir araya getirmektir.

Bu yazının düşünsel hattını özellikle şu yaklaşımlar desteklemektedir:

Sinir sistemi ve regülasyon temeli

• Bruce Perry — Çocuk psikiyatrisi / nörogelişim — Neurosequential Model — davranışın çoğu zaman alttaki fizyolojik durumun çıktısı olduğunu göstermesi 

• Stephen Porges — Nörobilim — Polyvagal Theory — beden tehdit algıladığında sosyal açıklığın ve regülasyonun neden değiştiğini açıklaması 

• Allan Schore — Gelişimsel nörobiyoloji — Affect Regulation çalışmaları — erken regülasyonun bedensel temellerini açıklaması 

• Daniel Siegel — Psikiyatri / interpersonal neurobiology — Whole Brain yaklaşımı — regülasyonun beden–ilişki–zihin üçgeninde geliştiğini göstermesi 

Beden–duygu–davranış bağlantısı

• Antonio Damasio — Nörobilim — Somatic Marker Hypothesis — beden sinyallerinin duygu ve karar süreçlerindeki rolü 

• Bessel van der Kolk — Travma çalışmaları — The Body Keeps the Score — bedensel yükün davranış ve stres sistemi üzerindeki etkileri 

• Mona Delahooke — Klinik psikoloji — Beyond Behaviors — davranışın çoğu zaman nörofizyolojik durumun dışavurumu olduğunu göstermesi 

Beden farkındalığı ve duyusal işlemleme

• Kelly Mahler — Ergoterapi — Interoception yaklaşımı — beden içi sinyallerin fark edilmesinin davranış regülasyonu ile ilişkisi 

• A. Jean Ayres — Duyusal bütünleme — Sensory Integration Theory — duyusal işlemleme farklılıklarının davranış üzerindeki etkisi 

• Lucy Jane Miller — Duyusal işlemleme — Sensational Kids — duyusal regülasyonun günlük işlevler üzerindeki rolü 

Davranışın işlevsel okunması

• Barry Prizant — Otizm çalışmaları — Uniquely Human — davranışın çoğu zaman bir iletişim biçimi olduğunu göstermesi 

• Ross Greene — Klinik psikoloji — Collaborative & Proactive Solutions — çocuklar yapabiliyorsa iyi davranırlar yaklaşımı 

• Stuart Shanker — Self-Reg modeli — stres yükü ve regülasyon ilişkisini açıklaması 

Çocuk sağlığı ve stres biyolojisi

• T. Berry Brazelton — Gelişimsel pediatri — gelişimsel sinyallerin erken fark edilmesi yaklaşımı 

• Nadine Burke Harris — Toksik stres çalışmaları — çocukluk stresinin biyolojik etkileri 

• Robert Sapolsky — Nöroendokrinoloji — stres biyolojisi çalışmaları 

Kurumsal ve disiplinler arası çerçeve

• American Academy of Pediatrics (AAP) — çocuk sağlığı rehberleri 

• Harvard Center on the Developing Child — gelişimsel sinir sistemi perspektifi 

• National Institute of Mental Health (NIMH) — nörogelişimsel çerçeve 

• Polyvagal Institute — sinir sistemi güvenlik modeli 

• Neurosequential Model Network — gelişimsel nörobiyolojik yaklaşım 

• International Association for the Study of Pain (IASP) — pediatrik ağrı literatürü — çocuklarda ağrının davranışsal belirtilerle ortaya çıkabileceğini göstermesi 

• American Academy of Pediatrics (AAP) — Otitis Media clinical guidelines — çocuklarda kulak enfeksiyonlarının davranış değişimi ve uyku bozulmasıyla ilişkisini açıklaması 

• American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) — pediatric dental pain literature — diş ağrısının çocuklarda irritabilite ve yeme değişimiyle ilişkisini açıklaması

Bu yazının bilimsel omurgasını oluşturan temel fikir

Bu yazının temel klinik fikri şudur:

Bazı çocuklarda ağrı önce beden yükünü artırır, bu da sinir sistemi regülasyonunu zorlar ve davranış değişimi olarak görünür.

Yani:

Davranış = sonuç

Sinir sistemi = süreç

Beden = veri