27-Ağrı Her zaman ağlayarak mı görünür?

Bazı çocuklar ağlamaz. Ama bedenleri çok şey söyler.

Seri 2 — Davranışın Arkasındaki Sistem

Modül 5 — Sağlık, Ağrı ve Bedensel Yük

Yazı 27

Bazen çocuk birden değişir.

Daha sessiz olur.

Daha sert olur.

Daha az tolerans gösterir.

Daha çabuk sinirlenir.

Oyunu bırakır.

Temas istemez.

Geçişte zorlanır.

Bir köşeye çekilir.

Çoğu zaman ilk yorum şudur:

“Davranışı bozuldu.”

Ama belki daha doğru soru şudur:

Bedende ne değişti?

Çünkü bazen davranış değişmez.

Önce bedenin taşıma kapasitesi değişir.

Çünkü bazen çocuk zorlaşmaz.

Bedeni zorlanır.

Ve bazen çocuk ağlamaz.

Ama sinir sistemi çoktan şunu söylemiştir:

“Yük arttı.”

Bu yazının ana cümlesi şu olabilir:

Ve bazen bütün farkı yaratan şey şudur:

Davranışı değil, bedeni okumaya başlamaktır.

Ana soru

Bu yazının temel sorusu şu:

Ağrı çocukta her zaman ağlayarak mı görünür?

Daha derin soru ise şu:

Neden bazı çocuklar ağrılarını söylemez

ama davranışları değişir?

Çünkü her çocuk:

beden sinyalini aynı hızda fark etmez,

aynı hızda anlamlandırmaz,

aynı hızda ifade edemez.

Özellikle:

• interosepsiyon farklılığı olan,

• duyusal yükü yüksek olan,

• dil ile beden bağlantısı zayıf olan,

• alarm sistemi hassas çalışan,

• enerji rezervi çabuk düşen çocuklarda

ağrı önce kelimeye değil,

regülasyon değişimine dönüşebilir.

Yani bazı çocuklarda sorun “ağrı yok” değildir.

Sorun, ağrının erken fark edilip kelimeye dökülememesidir.

Kavramsal açıklama

Ağrı yalnız bir his değildir.

Sinir sistemi açısından ağrı, aynı zamanda bir yük sinyalidir.

Beden şu mesajı verir:

enerji düşüyor,

yük artıyor,

denge zorlanıyor.

Bu olduğunda sinir sistemi şunları yapabilir:

• dikkat kapasitesini düşürür

• sosyal etkileşimi azaltır

• hareket toleransını düşürür

• duyusal hassasiyeti artırır

• esnekliği azaltır

• irritasyonu artırır

Bruce Perry’nin nörogelişimsel modelinde bu çok net anlatılır:

Stres arttığında beyin düşünmeden önce hayatta kalmaya odaklanır.

Yani: önce düzenleme, sonra ilişki, sonra düşünme

(Regulation → Relationship → Reason)

Eğer beden zorlanıyorsa çocuk her zaman

mantıklı, esnek, düzenli davranamaz.

Çünkü regülasyon düştüğünde davranış değil,

kapasite değişir.

Çünkü bedensel yük arttığında düzenli davranışı

sürdürmek de zorlaşabilir.

Bazı durumlarda ağrı açıkça fark edilmeden önce

sinir sisteminin işleyişi değişebilir.

Yani ağrı başlamış olabilir ama çocuk bunu henüz

“başım ağrıyor”,

“kulağım ağrıyor”,

“karnım ağrıyor” diye söyleyemeyebilir.

Buna rağmen bedende yük çoktan artmıştır.

Tolerans penceresi

Her sinir sisteminin rahat çalıştığı bir aralık vardır:

tolerans penceresi.

Bu pencere içinde çocuk:

• öğrenebilir

• oynayabilir

• ilişki kurabilir

• dikkatini sürdürebilir

• beden sinyallerini okuyabilir

Ama şu durumlar pencereyi daraltabilir:

• ağrı

• uyku bozulması

• duyusal yük

• açlık

• bağırsak sorunları

• enfeksiyon

• metabolik stres

• kronik yorgunluk

Pencere daraldığında bazı çocuklar taşma gösterir:

• öfke

• bağırma

• itme

• huzursuzluk

Bazıları ise kapanma gösterir:

• sessizlik

• oyundan çekilme

• bakış kaçırma

• düşük tepki

• donukluk

Bu yüzden bazı günler aynı çocuk farklı görünüyorsa,

bu her zaman davranış değişimi değildir.

Bazen sinir sistemi daha dar bir pencerede çalışıyordur.

Yani bazen çocuk zorlaşmaz.

Sadece daha dar bir sinir sistemi alanında çalışıyordur.

Ağrı neden davranışa dönüşür?

Çünkü ağrı fark edilmeden önce sinir sistemi değişebilir.

Kelly Mahler’in interosepsiyon modeline göre süreç ideal olarak şöyle ilerler:

beden sinyali → fark etme → anlamlandırma → yanıt verme

Ama bazı çocuklarda süreç bazen şöyle olur:

beden sinyali → kaçtı → kaçtı → davranış

Yani erken fark edilmediği için erken düzenleme de olmaz.

Sonuçta geç davranış çıkar.

Antonio Damasio bu süreci çok iyi özetler:

Beden önce hisseder, beyin sonra anlam verir.

Ama bu ikinci aşama her çocukta aynı açıklıkta çalışmaz.

Bu yüzden bazı çocuklar ağrıyı anlatmaz.

Ama toleransları düşer.

Oyunları bozulur.

Geçişleri sertleşir.

Temasa kapanırlar.

Sessizleşirler ya da daha tepkisel görünürler.

Yani bazı çocuklarda ağrı önce kelimeyle değil,

davranış değişimiyle fark edilebilir.

Otizmde beden sinyali neden zor okunur?

Bu sorunun cevabı davranışta değil,

sinir sistemi mimarisinde yatar.

Araştırmalar birkaç önemli hattı düşündürür:

1. İnteroseptif ağ farklılığı

İnsula korteksi beden sinyallerini toplar.

Bazı otizm tanılı çocuklarda sinyal geliyor olabilir

ama haritalama ve anlamlandırma zorlaşabilir.

Sorun hissetmemek değil,

hissettiğini açık bir beden bilgisine çevirememek olabilir.

2. Predictive coding / tahminleme farkı

Bazı modeller normal beynin birçok veriyi

önceden tahmin ederek işlediğini söyler.

Bazı otizm tanılı çocuklarda ise ham veri daha yoğun işlenebilir.

Bu durumda beden sinyali

“yorgunum” ya da “ağrım var” diye

bütünleşmiş bir mesaj olarak değil;

huzursuzluk,

kas gerginliği,

ses hassasiyeti,

dikkat düşüşü gibi

parçalar halinde yaşanabilir.

3. Propriosepsiyon ve beden haritası farkı

Bazı çocuklar beden sınırlarını, gerginliği, yorgunluğu ya da

basıncı yeterince erken okuyamayabilir.

Bu yüzden hareket artabilir,

baskı arayışı olabilir,

bedenini daha çok hissetmeye çalışabilir.

Bu çoğu zaman davranış değil, organizasyon arayışıdır.

4. Alarm sistemi hassasiyeti

Stephen Porges’in polyvagal modeline göre

bazı sinir sistemleri tehdidi daha erken algılayabilir.

Bu durumda küçük bir ağrı ya da rahatsızlık

daha büyük alarm gibi yaşanabilir.

5. Enerji metabolizması ve stres yükü

Robert Sapolsky ve Nadine Burke Harris’in gösterdiği gibi,

stresli ve yorgun sinir sistemi ince sinyalleri okumakta zorlanabilir.

Yük arttığında bedenin erken sinyalleri daha kolay kaçabilir.

6. Dil ile beden arasındaki köprü

Barry Prizant ve Daniel Siegel hattı burada çok önemli bir şeyi hatırlatır:

Çocuk hissedebilir ama isimlendiremeyebilir.

Bu yüzden söz gelmez.

Ama davranış gelir.

Belki de en doğru cümle şudur:

Beden konuşur.

Ama tercüman zayıf olabilir.

Günlük hayatta nasıl görünür?

Aileler, öğretmenler ve terapistler bazen şunları fark edebilir:

• çocuk daha çabuk sinirlenir

• daha sessiz olur

• oyundan çekilir

• geçişte zorlanır

• temas istemez

• daha fazla hareket eder

• yemek reddi olur

• akşam zorlaşır

• küçük değişikliklere tepki artar

• sebepsiz gibi görünen huzursuzluk olur

• daha çabuk yorulur

• bir köşeye çekilir

• başını dayar

• yüz ifadesi daralır

• omuzları gerilir

• ışığa ya da sese daha sert tepki verir

• sınıfta bir anda sessizleşir ya da masa başında dağılır

• okuldan sonra belirgin çöküş yaşar

Öğretmen bunu sınıfta çocuğun birden sessizleşmesi,

başını sıraya koymak istemesi,

ışık ve sese daha sert tepki vermesi ya da

geçişlerde normalden daha hızlı zorlanması olarak görebilir.

Aile ise çoğu zaman

okul sonrası çöküş,

akşam irritasyonu,

oyundan erken çekilme ve

temasa kapanma üzerinden fark eder.

Bazı çocuklarda ağrı

önce kelimeyle değil;

yüz ifadesinde daralma,

omuzlarda gerginlik,

oyunun kısalması,

ışığa kaçınma,

temasa toleransın düşmesi ve

akşama doğru daralan kapasiteyle görünür.

Bu tablo bazen bize şunu düşündürür:

Ağrı anlatılamıyor olabilir mi?

Belki de çocuk anlatmıyordur değil.

Anlatamıyordur.

En sık yanlış yorum

Ağrı en çok şu şekilde yanlış okunur:

Görünen: İnat

Olası gerçek: Ağrı ya da bedensel zorlanma

Görünen: Dikkat sorunu

Olası gerçek: Bedensel yük, ağrı, rahatsızlık

Görünen: Huysuzluk

Olası gerçek: Sinir sistemi zorlanması

Görünen: Tembellik

Olası gerçek: Enerji düşüşü ya da toparlanma ihtiyacı

Görünen: Problem davranış

Olası gerçek: Geç fark edilen beden sinyali

Ross Greene bunu tek cümlede çok iyi özetler:

Çocuklar yapabiliyorsa iyi yapar.

Bu yüzden bazen en doğru soru şudur:

“Ne yapmıyor?” değil,

“Ne yapamıyor?”

Sessiz zorlanma ve yanlış sakinlik okuması

Burada çok önemli bir risk vardır:

Ağrı her zaman gürültülü görünmez.

Bazı çocuklar ağrıyı bağırarak değil,

sessizleşerek taşır.

Daha az konuşur.

Daha az bakar.

Oyundan çekilir.

Teması azaltır.

Bir köşeye geçer.

Bu tablo bazen yanlış biçimde

“nihayet sakinleşti” diye okunabilir.

Oysa bazı durumlarda bu sakinlik değildir.

Bu, sistemin yükü daha fazla büyütmemek için

kendini geri çekmesidir.

Ağlamıyor olması her zaman iyi olduğu anlamına gelmez;

bazı çocuklar ağrıyı bağırarak değil, sessizleşerek taşır.

Erken uyarı işaretleri

Erken sinyaller genelde şunlardır:

• kas gerginliği

• küçük huzursuzluk

• tempo artışı ya da belirgin yavaşlama

• göz temasında azalma

• hareket artışı ya da aniden hareketsizlik

• ışık hassasiyeti

• ses hassasiyeti

• küçük irritasyon

• oyun süresinde kısalma

• omuzlarda sertlik

• yüz ifadesinde daralma

• temasa toleransın düşmesi

• başını dayama

• akşam saatlerinde kapasitenin hızlı düşmesi

Erken sinyal çoğu zaman davranış değildir.

Kas gerginliği, tempo değişimi, bakış kayması,

oyunun sönmesi ve ilişki tonundaki değişimdir.

Geç sinyal ise çoğu zaman davranıştır.

Mini gözlem rehberi

Şunlara bakılabilir:

• Yeni davranış öncesinde bedensel değişim var mı?

• Uyku sonrası tablo düzeliyor mu?

• Yemek sonrası tolerans artıyor mu, azalıyor mu?

• Okul sonrası çöküş oluyor mu?

• Ağrı ihtimali düşünülünce tablo anlam kazanıyor mu?

• Çocuk sessizleştiğinde enerji düşmüş olabilir mi?

• Yüz ifadesi, omuzlar, ışık–ses toleransı, oyun kapasitesi aynı anda değişiyor mu?

• Toparlanma kısa mı sürüyor, yoksa tüm akşama mı yayılıyor?

Amaç etiketlemek değil,

örüntüyü görmek.

Bu yazının belki en önemli cümlesi

Ağrı her zaman ağlayarak görünmez.

Bazen davranış değişimi olarak görünür.

Bu yazı neyi hatırlatıyor?

Davranış = sonuç

Sinir sistemi = süreç

Beden = veri

Erken fark etmenin önemi

Bazı krizler kontrol kaybı değil,

geç fark edilen beden sinyalinin

davranışa dönüşmüş hali olabilir.

Bu yüzden doğru soru her zaman:

“Nasıl durdururuz?” değildir.

Daha doğru soru çoğu zaman şudur:

“Daha erken nasıl fark ederiz?”

Çünkü erken fark etmek çoğu zaman

krizi önlemek demektir.

◉ Pusula

Bu yazıda şunu gördük:

Ağrı her zaman ağlayarak görünmez.

Bazen:

• irritasyon

• sessizlik

• kapanma

• geçiş zorluğu

• tolerans düşüşü

olarak görünür.

Ana mesaj

Ağrı her zaman ağlayarak görünmez.

Bazı çocuklarda ağrı önce kelimeyle değil,

tolerans düşüşü, irritasyon, sessizlik, kapanma ve

davranış değişimiyle fark edilir.

Okur için çıkarım

Yeni irritasyon, ani sessizlik, ışık–ses kaçınması,

oyundan çekilme ve uzayan toparlanma süresi görüldüğünde

yalnız davranışa değil, ağrı olasılığına da bakmak gerekir.

Günlük hayatta fark edilebilecek işaretler

Yüz ifadesinde daralma,

omuz gerginliği,

başını dayama,

göz kısma,

temasa kapanma,

oyunun kısalması,

ışık–ses toleransında düşme ve

akşama doğru daralan kapasite

çoğu zaman erken bedensel işaretler olabilir.

⬛ Mühür

Beden konuşur.

Ama tercüman zayıf olabilir.

Kapanış

Bazen çocuk ağlamaz.

Ama bedeni çok şey söyler.

Bazen çocuk bağırmaz.

Ama sinir sistemi yardım ister.

Bazen davranış değişir.

Ama sebep karakter değildir.

Yüktür.

Ve bazen en büyük değişim şu soruyla başlar:

“Davranış neden böyle?” yerine:

“Bedende ne oluyor?”

Çünkü bazen çözüm davranışı düzeltmekle değil,

bedeni duymakla başlar.

Ve bazen bir çocuğa yapılabilecek en büyük yardım:

daha fazla öğretmek değil,

daha az yük taşımak zorunda bırakmaktır.

Bir Sonraki Yazıya Geçiş

Bir sonraki yazıda şu kritik soruya geçeceğiz:

Aynı ağrı bazı çocukta küçük bir rahatsızlık,

bazısında ise büyük bir regülasyon kaybı olarak görünebilir mi?

 → Sonraki yazı: 28-Ağrı Toleransı Neden Çocuklar Arasında Farklıdır?

← Önceki yazı: 26-Baş Ağrısı ve Migren Çocukta Nasıl Görünür?

↑ Modül ana sayfasına dön

Faydalanılan Kaynaklar & Okuma Notları

Bu yazı; sinir sistemi regülasyonu, interosepsiyon, duyusal yük, stres biyolojisi, uyku, bağırsak–beyin ekseni ve nörogelişimsel farklılıklara dair farklı disiplinlerden gelen bilgileri aynı yerde buluşturur.

Bu metin akademik derleme değildir.

Ama farklı disiplinlerin ortak söylediği bir şeyi hatırlatır:

Davranış çoğu zaman sinir sisteminin sonucudur.

Bu yazının düşünsel omurgasını oluşturan hatlar özellikle şunlardır:

Sinir sistemi – regülasyon – bedensel yük

Bruce Perry — çocuk psikiyatrisi / nörogelişim — nörogelişimsel düzenleme modeli — stres arttığında beynin düşünmeden önce hayatta kalmaya odaklandığını göstermesi

Stephen Porges — nörobilim / otonom sinir sistemi — polyvagal teori — ağrı, tehdit ve regülasyon ilişkisini açıklaması

Allan Schore — sağ beyin regülasyon çalışmaları — erken regülasyonun ve bedensel eşiklerin nörobiyolojik temelini açıklaması

Daniel Siegel — interpersonal neurobiology — beden, ilişki ve regülasyonun birlikte düşünülmesi gerektiğini göstermesi

Bessel van der Kolk — bedenin stres deneyimini taşıdığına dair çalışmalar — bedensel yükün davranışa ve sinir sistemine nasıl yansıdığını desteklemesi

American Academy of Pediatrics — pediatri — çocuklarda ağrının her zaman klasik ağrı ifadesiyle değil, davranış değişimleri, regülasyon düşüşü ve kapasite değişimleri üzerinden de görülebileceğini ortaya koyan klinik rehberler

Ağrı nörobiyolojisi – sinir sistemi – davranış ilişkisi

Lorimer Moseley — pain neuroscience — ağrının yalnız doku hasarı değil, sinir sistemi deneyimi olduğunu gösteren modern ağrı modeli ve ağrı deneyiminin davranış ve regülasyon üzerindeki etkilerini açıklayan çalışmalar

Rachel Zoffness — ağrı psikolojisi / pediatric pain — çocuklarda ağrının yalnız fiziksel değil, sinir sistemi, duygu düzenleme ve davranış üzerinden de görülebileceğini açıklayan pediatric pain psikolojisi çalışmaları

Duyusal regülasyon – beden sinyali – anlam verme

Jean Ayres — duyusal işlemleme / sensory integration — bedensel ve çevresel verilerin işlenme farklılıklarını açıklaması

Lucy Miller — duyusal yük ve regülasyon — beden ve çevre kaynaklı yüklerin davranış ve dikkat üzerindeki etkisini görünür kılması

Kelly Mahler — interosepsiyon yaklaşımı — beden sinyallerinin geç fark edilmesinin regülasyonu ve davranışı nasıl etkilediğini açıklaması

Antonio Damasio — beden–duygu–anlam hattı — beden önce hisseder, beyin sonra anlam verir çerçevesini kurması

Stres biyolojisi – enerji – toparlanma

Robert Sapolsky — stres biyolojisi — stresli ve yorgun sinir sisteminin ince beden sinyallerini daha zor okuyabildiğini göstermesi

Nadine Burke Harris — toksik stres / gelişimsel yük — kronik yükün sinir sistemi ve işlevsellik üzerindeki etkisini görünür kılması

Matthew Walker — uyku ve sinir sistemi — uyku bozulmasının regülasyon, tolerans ve ağrı deneyimini nasıl etkileyebileceğini göstermesi

Esther Sternberg — nöroimmünoloji — stres, beden ve sinir sistemi ilişkisini biyolojik düzeyde açıklaması

Davranışın kapasite ve işlev üzerinden okunması

Ross Greene — kapasite perspektifi — “çocuklar yapabiliyorsa iyi yapar” yaklaşımıyla davranışın çoğu zaman istek değil kapasite meselesi olduğunu vurgulaması

Stuart Shanker — Self-Reg — davranışı stres yükü ve regülasyon kapasitesi üzerinden okuması

Mona Delahooke — davranışı alttaki fizyolojik durumun dışavurumu olarak okuyan yaklaşım — bu yazının temel klinik çizgisiyle uyumlu olması

Nörogelişimsel ve otizm çerçevesi

Catherine Lord — otizm nörogelişimsel çerçevesi — nörogelişimsel farklılıkların günlük işlevsellik ve davranış üzerindeki etkilerine dair temel katkılar

Ami Klin — sosyal beyin ve nörogelişim — çocuğun çevresel yük ve sosyal veriyle ilişkisinin gelişimsel boyutunu görünür kılması

Simon Baron-Cohen — otizmde bilişsel ve nörogelişimsel farklılıklar — beden, dikkat ve çevresel veri işleme farklılıklarını anlamada katkı sunması

Uta Frith — otizm araştırmaları — bilgi işleme tarzı ve nörogelişimsel örüntüler açısından bu çerçeveyi desteklemesi

Bağırsak–beyin ekseni ve biyolojik zemin

Emeran Mayer — bağırsak–beyin ekseni — beden içi yükün sinir sistemi ve davranış üzerindeki etkisini göstermesi

John Cryan — bağırsak–beyin ekseni — fizyolojik yükün davranışsal ve nörobiyolojik etkilerini açıklaması

Ted Dinan — bağırsak–beyin ilişkisi — biyolojik zemin ile regülasyon arasındaki köprüyü güçlendirmesi

Bu yazının bilimsel omurgasını oluşturan temel fikir

Bu yazının dayandığı ortak bilimsel hat şudur:

Bazı çocuklarda ağrı önce kelimeye değil, sinir sistemi yüküne dönüşür.

Bu nedenle görünen şey bazen doğrudan “ağrı ifadesi” değil;

• tolerans düşüşü,

• irritasyon,

• sessizlik,

• kapanma,

• geçiş zorluğu,

• duyusal hassasiyet artışı

olabilir.

Yani bazı çocuklarda sorun “ağrı yok” değildir.

Sorun, ağrının erken fark edilip kelimeye dökülememesidir.

Bu yüzden bu yazının temel pusulası şudur:

Davranış = sonuç

Sinir sistemi = süreç

Beden = veri